Birim:

Görevi üstlenen hiyerarşik amire sorumlulukları hatırlatılmıştır.
‎ Birim Yöneticisi:…………..
‎ Unvanı:………….
‎ İmza: ....................

Hassas Görev

Risk Faktörleri

Mevcut Tedbirler ve Değerlendirme

İlave Tedbirler

Yukarıda belirtilen hassas görev kapsamında gerekli tedbirlerin alındığı tarafımca kabul edilmiştir.
‎ Hiyerarşik Amir:
‎ Unvanı:
‎ İmza: ....................

Hassas Görevi İfa Eden Personel (İnceledim)
‎ Adı Soyadı: Birim Personeli
‎ Unvanı: ............................
‎ Tarih: ....../....../........
‎ İmza: ....................