T.C.

KASTAMONU ÜNİVERSİTESİ

………………………. Dekanlığına

…………..Bölüm Başkanlığına

Öğrencinin

Adı-Soyadı   :

Öğrenci No   :

Sınıfı     :

T.C. Kimlik No :

Stajımı …/…/20 - …/…/20 tarihleri arasında yapmak istiyorum. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu gereğince stajla ilgili sigorta işlemleri için gerekli olan bilgiler aşağıda belirttiğim gibi olup; hatalı veya eksik veya yapılmayan beyandan kaynaklanacak her türlü prim, idari para cezası, gecikme zammı ve gecikme faizinin tarafımca ödeneceğini taahhüt ederim.

 Annem veya babam üzerinden sosyal güvencem vardır.

 Sosyal Güvenlik Kurumuna tabi olarak çalıştığımdan kendi sosyal güvencem vardır.

 Bağ-Kur’a tabi olarak prim ödüyorum.

 Yeşil Kart sahibiyim.

 Eşimden dolayı sosyal güvencem vardır.

 İsteğe bağlı sigorta prim ödemesi yaptığımdan kendi sosyal güvencem vardır.

 Diğer ……………………………………………………………………………

 Herhangi bir sosyal güvencem olmadığından sağlık yardımı almıyorum.

 25 yaşını doldurduğumdan dolayı anne veya babam üzerinden sosyal güvenceye sahip olma hakkını kaybettim.

 Daha önce zorunlu stajımı yapmadım.

Yapacağım Staj süresi boyunca rahatsızlığım nedeniyle alacağım İstirahat Raporlarını (3 gün ve daha fazlasını) aynı gün şahsen veya e-posta yoluyla okula ulaştıracağımı,

Yapacağım Staj süresi boyunca şahsımla ilgili iş yerinde meydana gelen iş kazasını “İş Kazası Raporu” ile aynı gün okula bildireceğimi taahhüt ederim.

Tarih

İmza

Önemli Not: Bu Form, staja başlamadan en geç 15 gün önce Öğrenci İşleri Birimine teslim edilmek zorundadır.