A.KİŞİSEL BİLGİLER

Adı Soyadı

Uyruğu / Cinsiyeti

T.C. Kimlik No/Doğum Tarihi

B.ÖĞRENİM BİLGİLERİ

Fakülte/Enstitü/Yüksekokul/ /Meslek Yüksekokulu

Bölüm

Sınıf

Öğrenci No

C.ÖĞRENCİNİN SOSYO-EKONOMİK DURUMU

1. Öğrencinin anne ve babası

Sağ ve birlikte Ayrı/boşanmış Biri ya da ikisi ölü

2. Kardeş sayısı (Kendisi hariç)

1 2 3 4 5 ve üzeri

3. Ailenin aylık toplam geliri

15.000-20.000 TL 20.001-25.000 TL 25.001-35.000 TL

35.001-45.000 TL 45.001 TL ve üzeri

4. Anne mesleği

5. Baba mesleği

Anne: İşsiz Memur /İşçi Emekli Çiftçi Esnaf

Baba: İşsiz Memur /İşçi Emekli Çiftçi Esnaf

6. Ailenin mal varlığı

Araba İkinci Konut

7. Ailenin kaldığı yer

Kendi evi Lojman Kira

8. Öğrencinin kaldığı yer

Devlet yurdu Özel yurt Ev Akraba yanı Aile yanı

9. Öğrencinin burs / öğrenim kredisi alma durumu

Evet Hayır

10. Öğrencinin iş durumu

Çalışıyor Çalışmıyor

11. Öğrencinin başarı durumu

Yeni öğrenci ise üniversiteyi ilk yıl kazandı Diğer

Not Ortalaması (AGNO)

D. SİZİ TANIYAN VE HAKKINIZDA BİLGİ VEREBİLECEK İKİ KİŞİ YAZINIZ

Adı Soyadı

İşi/ Mesleği

Adresi

Telefonu

Yakınlık dereceniz

E. AÇIKLAMA (ÖZEL BİR DURUMUNUZ VARSA BELİRTİNİZ):

F. SİZİNLE EN KISA SÜREDE HABERLEŞEBİLECEĞİMİZ İLETİŞİM BİLGİLERİNİZİ YAZINIZ.

Adres

Telefon

e-posta

S. No

1

Öğrencinin “sosyo-ekonomik durumu” kısmında sadece ilgili kutucuğa (x) işareti koyunuz.

2

Bu form öğrenci tarafından bizzat ve eksiksiz olarak dolduracaktır

3

Gerçeğe aykırı bilgi verenler yemek yardımı alsalar dahi bu haklarından mahrum edileceklerdir ve haklarında öğrenci disiplin yönetmeliği hükümleri uygulanacaktır.

4

Engelli öğrenciler, şehit ve gazi yakını olan öğrenciler ile yetiştirme yurdunda kalanlar doğrudan Sağlık, Kültür ve Spor Daire Başkanlığı’na başvuracaklardır.

5

Formu dolduran öğrenci formda belirttiği tüm bilgilerini doğru olarak verdiğini kabul ve taahhüt eder.